Registreren als mantelzorger

Bent u mantelzorger en wilt u op de hoogte blijven van het laatste nieuws, regelingen, uitjes en ontwikkelingen? Dan kunt u zich registreren als mantelzorger bij Facet Mantelzorg.

Afspraak maken?

Als u zich inschrijft als mantelzorger, kunt u aangeven of u een afspraak wilt maken voor een intakegesprek met een mantelzorgconsulent. Wij nemen dan contact met u op.

Mantelzorger

Aanhef*
- Mevrouw
- De heer
Voorletter(s)*
Voornaam*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Burgerlijke staat*
Kunt u aangeven hoeveel uur mantelzorg u per week geeft?*
Wilt u dat de mantelzorgconsulent contact met u opneemt?*
- Ja
- Nee
Wat is uw relatie tot de zorgvrager?*
Wat zijn uw taken als mantelzorger?*
Wilt u de pluim voor mantelzorgers ontvangen?*
- Ja (uw gegevens worden gedeeld met Gemeente Ridderkerk)
- Nee
Opmerkingen
Voorwaarden & privacy:*
- Ik heb kennis genomen van het privacy beleid zoals omschreven in de privacyverklaring.

Zorgvrager

Aanhef*
- Mevrouw
- De heer
Voorletter(s)*
Voornaam*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Wat is de ziekte/beperking van de zorgvrager?*